vse-zabolevaniya.ru
ГлавнаяДовідник хворобДитячі хворобиАсфіксія

Асфіксія


Асфіксія - це відсутність дихання або слабкі дихальні рухи за наявності серцевої діяльності з розладами серцевого ритму.
Розрізняють первинну і вторинну асфіксію. Первинну асфіксію діагностують у 5-9 % новонароджених.

Етіологія асфіксії

Причинні фактори різноманітні, їх можна розподілити на такі групи:
1. Захворювання матері, які спричинюють виникнення гіпоксії й гіперкапнії: тяжка анемія, хронічні бронхолегеневі, серцево-судинні та інфекційні хвороби тощо.
2. Акушерська патологія: порушення матково-плацентарного кровообігу (патологія плаценти, пізній токсикоз вагітних, коротка пуповина, обвиття пуповини навколо шиї, тулуба, вузли пуповини, відшарування плаценти).
3. Захворювання плоду: аномалії розвитку, внутрішньоутробні інфекції, органічні ушкодження ЦНС, дихальної і серцево-судинної систем та ін.
4. Ятрогенні причини: неправильне ведення пологів.
Асфіксія може виникати в анте- й інтранатальний період
(первинна) або в постнатальний (вторинна).

Патогенез асфіксії

Короткотривала гіпоксія зумовлює активацію компенсаторних механізмів (збільшення числа циркулюючих еритроцитів і вмісту плюкокортикоїдів, посилення тахікардії) , при її продовженні включається енергетично невигідний шлях обміну вуглеводів - анаеробний гліколіз. Відбувається централізація кровообігу з переважним кровопостачанням життєво важливих органів (мозок, серце, нирки), нагромадження лактату. При тривалій гіпоксії виникає зрив адаптації, наростання ацидозу призводить до підвищення проникності судинної стінки, клітинних мембран; виникають геморагічний синдром, набряк головного мозку, гіпополемія, дизелектролітемії, синдром ДВЗ (диссмінованого внутрішньосудинного зсідання). Тяжкість стану і прогноз залежать від ушкодження головного мозку, ступеня гемореологічних і тканинних порушень.
Оцінку стану новонародженого здійснюють за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах життя.

Клініка асфіксії

Клінічна картина асфіксії залежить від ступеня гіпоксії і гіперкапнії. Виділяють тяжку, середньої тяжкості і легку форми.
Тяжка асфіксія: прояви геморагічного синдрому (на шкірі, слизових оболонках, склерах спостерігаються крововиливи - від точкових до більших, гематоми), набряк мозку, порушення нервової регуляції внутрішніх органів. При огляді виявляють відсутність або різке утруднення дихання, брадикардію (менше ніж 100 за 1 хв), атонію, генералізовану блідість або ціаноз. Визначають патологічні очні симптоми, можуть бути судоми. Розвивається синдром ДВЗ.
Асфіксія середньої тяжкості: акроціаноз, порушення ритму дихання, тахі- або брадипное, гіпотонія або дистонія, зниження чи підвищення фізіологічних рефлексів.
Легка асфіксія: короткотривала затримка дихання з появою легкого ціанозу. Зникає після відсмоктування слизу з ротової частини глотки або самостійно.
Лікування складається з послідовних етапів: 1) відновлення прохідності дихальних шляхів - відсмоктування слизу з порожнини рота і носа дитини; 2) термінове перенесення дитини на стіл з підігрівом і променевим джерелом тепла; 3) інтубація трахеї при тяжкій асфіксії; 4) відсмоктування слизу з трахеї і головних бронхів; 5) застосування штучної вентиляції легень у разі відсутності самостійного дихання; 6) евакуація вмісту шлунка через зонд; 7) корекція метаболічних порушень: повільно в пупкову вену вводять 4 % розчин натрію гідрокарбонату і кокарбоксилазу, 10 % розчин глюкози з аскорбіновою кислотою, преднізолоном, 10 % розчин кальцію глюконату.
Після стабілізації стану новонародженого його переводять у відділення реанімації (палату інтенсивної терапії) і кладуть у кувез, де підтримують адекватні кількість кисню, температуру й вологість. У перші години проводять церебральну гіпотермію, продовжують корекцію метаболічних порушень, гемостатичну терапію (внутрішньовенне введення через перфузійний насос типу «Лінеомат» 10 % розчину глюкози, реополіглюкіну, реоглюману, кріоплазми, аскорбінової кислоти, кокарбоксилази).
Годування розпочинають наприкінці 1-ї доби через зонд, до грудей дитину прикладають у кінці 1-го тижня. Режим годування - 7 разів, через 3 год.
Дитину, яка перенесла тяжку форму асфіксії, з пологового будинку переводять у відділення патології новонароджених, надалі, за необхідності, в реабілітаційне неврологічне відділення і згодом спостерігають у дитячій поліклініці.
Прогноз залежить від причини асфіксії і ступеня її тяжкості. Після перенесеної тяжкої асфіксії у 20-ЗО % дітей розвиваються тяжкі і середньої тяжкості енцефалопатії. У важких випадках можуть з'явитися незворотні деструктивні зміни, а відтак затримка психічного і фізичного розвитку.

Родові травми

Під родовими травмами розуміють патоморфологічні зміни, які виникають під час пологів у разі ушкодження ЦНС, периферичної нервової системи, кісток, м'язів, шкіри, внутрішніх органів. Такі травми спостерігаються у 8-11 % новонароджених, з них 70 % припадає на родову травму ЦНС.

Родова травма центральної нервової системи

Етіологія і патогенез.
Основною причиною є гостра або тривала гіпоксія плоду в анте- та інтранатальному періодах, порушення в системі мати - плацента - плід. Гіпоксія спричинює розлади гемодинаміки, а відтак виникають обмінні порушення (біохімічна травма), геморагічний синдром (крововиливи), дисфункція органів і систем, в першу чергу ЦНС. Виділяють гіпоксичні і механічні ушкодження плоду, але в практиці розрізнити їх часто буває важко.
Клініка.
Клініка характеризується загальномозковими і вогнищевими симптомами ушкодження головного і спинного мозку, порушенням функції внутрішніх органів.
Загальномозкові симптоми проявляються синдромами гіперзбудливості і пригнічення. При гіпсрзбудливості дитина неспокійна, спостерігаються гіперестезія, схильність до судом, «мозковий» (пронизливий, монотонний) крик, підвищення м'язового тонусу, зниження або підвищення фізіологічних рефлексів. Синдром пригнічення характеризується гіпо- та адинамією, пригніченням або відсутністю фізіологічних рефлексів.
Вогнищеві ознаки: спастичні паралічі і парези, ністагм, симптом Грефе, асиметрія рефлексів, симптоми ураження черепних нервів. При крововиливах виникає картина, характерна для субарахноїдальних (неспокій новонародженого, зригування, менінгеальні симптоми), субдуральних (геміпарез, птоз та ін.) і внутрішньошлуночкових (вибухання великого тім'ячка, менінгеальні симптоми, розлади дихання, конвульсії) крововиливів. Одночасно з'являються ознаки дихальних розладів, змін серцево-судинної системи, травного каналу.
У клінічному перебігу виділяють такі періоди: гострий
- від 7-10 днів до 1 міс, підгострий (ранній відновний)
- до 3 міс, пізній відновний - від 4 міс до 1-2 років.
Діагностика і диференціальна діагностика. Враховують
перебіг анте- й інтранатального періоду, виявляють причини гіпоксії плоду; застосовують допоміжні методи обстеження
- спинномозкову пункцію, офтальмоскопію, єлектроенцефалографію, ехоенцефалографію, реоенцефалографію.
Родову травму ЦНС необхідно диференціювати від внутрішньоутробного енцефаліту, менінгіту, спадкового порушення обміну речовин (фенілкетонурія, галактоземія та ін.), гострої асфіксії в пологах, уроджених вад ЦНС.
Лікування розпочинають у пологовій залі і продовжують у відділенні реанімації, надалі - у відділеннях патології новонароджених і неврології. Основними завданнями є відновлення дихання, кровообігу і корекція метаболічних порушень.
Відновлення дихання досягають відсмоктуванням слизу з ротової частини глотки, трахеї, бронхів; штучною вентиляцією легень з використанням апаратів «Віта», «Млада», «Лада». Для стимуляції дихання у вену пуповини вводять етимізол з розрахунку І мг/кг маси, 20 % розчин глюкози (З-5 мл/кг), 1-3 мл 10 % розчину кальцію глюконату; 10 мл/кг 10 % розчину реополіглюкіну. Коригування діяльності серцево-судинної системи, метаболічних порушень проводять за загальними принципами.
У відділенні реанімації дитині забезпечують фізичний спокій, проводять церебральну гіпотермію. Годування призначають з 2-го дня життя через зонд або соску, час прикладання немовляти до грудей залежить від клінічних проявів патології (на 5-7-й день життя або пізніше). Лікування проводять етапно, залучаючи різних фахівців (невропатолога, ортопеда, офтальмолога та ін.).
Прогноз залежить від тяжкості травми і адекватності терапії на кожному етапі. Повне видужання настає у 64-80 % дітей; у частини залишаються астеновегетативний синдром, психоневрологічні розлади і ушкодження опорно-рухового апарату, розвиваються хронічні соматичні захворювання.
Зміни, подібні до зазначених, можуть виникати і в разі ушкодження спинного мозку. Клінічні прояви залежать від локалізації ушкоджень, а прогноз - від своєчасної діагностики і адекватності терапії.
Лікування починають з іммобілізації хребта, одномоментної репозиції. З 2-го тижня призначають стимулюючу терапію (вітаміни групи В, АТФ, дибазол, прозерин, екстракт алое). Широко використовують фізіотерапевтичні методи.
Серед травм периферичної нервової системи найчастіше спостерігається ушкодження плечового сплетіння (млявий параліч верхньої кінцівки). Залежно від того, яка гілка його уражена, розрізняють 3 типи акушерського паралічу: верхній (Ерба), нижній (Клампке) і змішаний.
Лікування. З перших днів проводять іммобілізацію кінцівки, з 2-го тижня - масаж, курси стимулюючої терапії. Успіх лікування залежить від його етапності і тривалості.
На другому місці за частотою знаходиться ушкодження лицевого нерва.
Перелом ключиці - найчастіша травма кісток, трапляється у 0,03-3 % новонароджених. Клінічно визначається при пальпації в ділянці перелому.
Лікування полягає в іммобілізації, кістковий мозоль з'являється на 3-4-й день.
Прогноз сприятливий.
Зрідка спостерігається перелом кісток стегна або плеча.
Лікування ортопедичне.
Родова травма грудино-ключично-соскоподібного м'яза трапляється в основному при сідничному передлежанні. Може бути гематома в товщі м'яза або надрив. Голова дитини нахиляється в бік ушкодження.
Лікування консервативне, розпочинають його з 2-го тижня (корекція положення голови, масаж, тепло, електрофорез або ін'єкції гіалуронідази, лідази). Якщо немає ефекту, то через 4-6 міс проводять хірургічну корекцію.
Кефалогематома - піднадкісничний крововилив у межах однієї або двох тім'яних кісток, рідко - потиличної. Спостерігається у 0,5-2 % новонароджених.
Лікування: гемостатичні засоби, пункція з метою евакуації крові, тиснуча пов'язка.
Некроз підшкірної основи на місці здавлювання під час пологів проявляється на 2-3-му тижні. Розсмоктується протягом декількох тижнів.
Профілактика асфіксії й родових травм полягає в правильному антенатальному спостереженні і залежить від тактики ведення пологів, а також від своєчасної діагностики і терапії ушкоджень, що виникають під час пологів.