vse-zabolevaniya.ru
ГлавнаяДовідник хворобНервові хворобиКома

Кома


Кома - стан непритомності, який поєднується з відсутністю активних рухів, зниженням або повним випадінням рефлексів і реакцій на зовнішні подразнення, а також розладами дихання і серцевої діяльності. Залежно від етіології і локалізації ураження виділяють первинно-мозкові (інсульт, пухлина мозку, енцефаліт, менінгіт, травма черепа, епілепсія) і соматичні (екзогенні й ендогенні інтоксикації, загальні інфекції, опіки, обмороження, ендокринопатії) коматозні стани.
За ступенем тяжкості всі коматозні стани розподіляють на легкий (І ступінь), середньої тяжкості (II ступінь) і тяжкий (глибокий; III ступінь). Кома легкого ступеня характеризується збереженням реакцій на сильні больові подразники, а також реакції зіниць на світло, корнеальних і сухожильних рефлексів. При комі середньої тяжкості зникають реакції на больові подразники, різко знижуються зіничні, корнеальні і сухожильні рефлекси, порушуються ковтання, дихання і серцева діяльність. Тяжка кома характеризується випадінням зіничних, корнеальних і сухожильних рефлексів, розширенням зіниць, загальною атонією, різкими порушеннями дихання і серцевої діяльності. Основна диференціально-діагностична ознака первинно-мозкової коми - наявність вогнищевих симптомів: анізокорії, ротованої ступні, анізорефлексії, однобічного пониження або підвищення м'язового тонусу, патологічних рефлексів з одного боку тощо. На ехоенцефалограмах відзначається зміщення серединних структур, на ЕЕГ і КТ - вогнище ураження в одній із півкуль мозку та ін.

Лікування коми

Основні напрями реанімації й інтенсивної терапії такі: нормалізація дихання, діяльності серця, артеріального тиску, загальної і мозкової гемодинаміки, гомеостазу, боротьба з гіпоксією і набряком мозку. Хворий потребує ретельного догляду: слід усунути западіння язика і закидання голови, покласти хворого на бік, провести туалет порожнини рота, носової частини глотки та бронхів. У палаті інтенсивного спостереження проводять моніторинг найважливіших показників функціонального стану організму - частоти пульсу, артеріального тиску, ЕКГ, ЕЕГ, температури тіла, частоти і об'єму дихання, газового вмісту крові і кислотно-основного стану. При вираженому порушенні дихання (відсутність
спонтанного дихання), гіпервентиляції з підвищенням артеріального рСОг понад 60 мм рт ст. (8 кПа) і зниженням рОг нижче від цієї величини показані термінова інтубація і штучна вентиляція легень з подачею зволоженого і підігрітого кисню. З метою поліпшення реологічних властивостей крові під контролем центрального венозного тиску вводять внутрішньовенно краплинно (по 250-400 мл) плазмозамінники (реополіглюкін, реоглюман, гемодез), гепарин (по 10 000-20 000 ОД). Корекції центральної гемодинаміки і кислотно-основного стану досягають призначенням поляризуючої суміші (250 мл 5-10-20 % розчину глюкози, 0,5-
1 мл 0,06 % розчину корглікону, 4-16 ОД інсуліну, 30-50 мл 4 % розчину калію хлориду внутрішньовенно краплинно) і натрію гідрокарбонату (з розрахунку 0,05-0,15 г препарату на 1 кг маси тіла хворого).
Для профілактики набряку мозку потрібно підтримувати онкотичний тиск плазми, що забезпечується внутрішньовенним введенням концентрованих білкових розчинів (альбуміну, плазми, глюкози, кальцію хлориду та ін.). Застосування сечогінних засобів (маніту, урепту, фуросеміду, етакринової кислоти) показане при високому тиску спинномозкової рідини, але потрібна обережність через небезпеку зневоднення організму і поглиблення електролітного дисбалансу. За показаннями у схему інтенсивного лікування можна ввести тіамін, аскорбінову кислоту, контрикал, дроперидол (або таламонал) і деякі інші лікарські засоби, здатні впливати на тканинний обмін, тонус судин і діяльність серця.
Зменшенню енергетичних потреб мозку і запобіганню гіпоксії та набряку мозку сприяють штучна гіпотермія зі зниженням ректальної температури до 32-34 °С на термін до 2-3 діб. Цього досягають обкутуванням хворого мокрим простирадлом, обмиванням холодною водою зі спиртом, обдуванням вентилятором, обкладанням міхурами із льодом, введенням літичних сумішей (2 мл 2,5 % розчину аміназину,
2 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 2,5 % розчину піпольфену на 250 мл 5-10 % розчину глюкози, внутрішньовенно краплинно). Ефективне ізольоване охолодження голови (краніоцеребральна гіпотермія). В перші 2-3 доби призначають парентеральне харчування, потім поступово переходять до змішаного ентерального (при порушеннях ковтання - через ендоназальний зонд) і парентерального харчування, а дещо пізніше - лише до ентерального. Попередження пролежнів, ателектазів і пневмонії внаслідок аспірації їжі та рідини, шлунково-кишкових розладів, тромбофлебітів нижніх кінцівок досягають постійним чергуванням положення хворого на спині, здоровому боці (кожні 30-60 хв), протиранням шкіри асептичним розчином, масажем грудної клітки, лікувальною гімнастикою із розширенням рухової активності, систематичним випорожненням сечового міхура і кишок за допомогою катетера та очисних клізм.
При коматозних станах (ішемічний інсульт, травма черепа та ін.) для корекції гіпоксії і внутрішньочерепної гіпертензії можна застосовувати гіпербаричну оксигенацію в режимі низького рівня кисневої компресії. Тривалість кожного сеансу і загального курсу лікування визначається характером процесу і тяжкістю стану хворого.